Das fachärztliche Beschränkungsgebot

Beschränkungen der ärztlichen Berufsfreiheit durch fachliche Qualifizierung
Rechtliche Erläuterungen zum fachärztlichen Beschränkungsgebot

A. Wienke, K. Janke

Die Heilberufe- und Kammergesetze der Länder schreiben eine Bindung des Facharztes an seine durch die Weiterbildungsordnungen bestimmten Grenzen vor. Das Bundesverfassungsgericht hat hierzu in seinem sog. Facharztbeschluss bereits im Jahre 1972 entschieden, dass die Verpflichtung des Arztes, sich im Rahmen seiner Gebietsbezeichnung auf ein Gebiet zu beschränken, grundsätzlich sachgerecht sei, weil eine solche Regel vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls entspreche. Jede Einschränkung der freien Berufsausübung stehe jedoch unter dem Gebot der Verhältnismäßigkeit. Diesem Grundsatz werde das Verbot der Betätigung außerhalb der Gebietsgrenzen nur gerecht, wenn es als allgemeine Richtlinie gelte und nicht als eine auch einzelne Ausnahmen ausschließende Regel aufgefasst werde.

Seit dieser Zeit hat sich in der ärztlichen Berufspraxis das Gebot der Einhaltung der Fachgebietsgrenzen in verschiedensten Ausprägungen manifestiert, es ist gar zum Abwehrinstrument der Fachgebiete untereinander, zum Kriterium der Qualitätssicherung und zum Mittel des Honorarverteilungskampfes geworden. Dennoch machen zahlreiche Beispiele der täglichen Praxis zugleich deutlich, dass unter den Ärzten die Meinung vorherrscht, dass jeder Mediziner im Rahmen seiner ärztlichen Berufsausübung das tun könne und dürfe, was er auch tatsächlich beherrsche. Es erscheint daher angezeigt, die bestehenden Unterschiede zwischen dem tatsächlichen Können einerseits und dem rechtlichen Dürfen andererseits in Erinnerung zu rufen:

1. Bindung an die Fachgebietsgrenzen

Grundsätzlich besteht nach den Bestimmungen der Heilberufe- oder Kammergesetze der Länder eine Bindung des Facharztes an die Grenzen seines Fachgebietes. So lautet z.B. § 41 Abs. 1 des Heilberufsgesetzes NRW:

„Wer eine Gebietsbezeichnung führt, darf grundsätzlich nur in dem Gebiet, wer Teilgebietsbezeichnungen führt, muss auch in den Teilgebieten tätig werden, deren Bezeichnung er führt.“

Die (Muster-) Weiterbildungsordnung hat diese Verpflichtung noch einmal ausdrücklich in § 2 Abs. 2 S. 2 aufgenommen:

„Die Gebietsdefinition bestimmt die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit.“

Die Zuordnung bestimmter ärztlicher Leistungen zu den verschiedenen Fachgebieten leitet sich aus den Definitionen und Inhalten der Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern ab.

Diese Beschränkung des Facharztes auf sein Fachgebiet stellt ohne jeden Zweifel einen Eingriff in das Grundrecht der Berufsfreiheit des Arztes dar, ist aber vom Bundesverfassungsgericht (BVG) im Facharztbeschluss für verfassungsgemäß erklärt worden. Die Begrenzung der Berufsfreiheit sei durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt: Der Facharzt sei von der Sache her auf die ständige Ergänzung, Erweiterung und Vertiefung des Spezialwissens und der besonderen fachärztlichen Erfahrung angewiesen; er könne diese besonderen Kenntnisse und Fähigkeiten aber nur erhalten, wenn er nur in seinem Fachgebiet tätig werde und sich in diesem ständig fortbilde. Diese Spezialisierung diene auch dem Schutz der Patienten und entspreche der Verantwortung, die von den Ärztekammern durch die Verleihung der Facharztanerkennung gegenüber den zukünftigen Patienten der Fachärzte übernommen werde. Im Interesse der Volksgesundheit sei die unerlässliche Zusammenarbeit von allgemein-praktischen Ärzten und Fachärzten nur gesichert, wenn der praktische Arzt die Gewähr dafür habe, dass sich der Facharzt auf sein Fachgebiet beschränkt und den Patienten nicht auch allgemein-ärztlich weiterbehandele.

Die Reichweite dieser verfassungsgemäßen Begrenzung auf das Fachgebiet lässt sich anhand zahlreicher Beispiele aus der Praxis verdeutlichen: Trotz vorhandener fachspezifischer Ausbildungen und eingehender Kenntnisse z.B. in der radiologischen und laborärztlichen Diagnostik müssen Fachärzte ihre Patienten regelmäßig an Radiologen und Laborärzte überwiesen, um notwendige diagnostische Untersuchungen in ihrem Auftrag durchführen zu lassen, obwohl diese Fachärzte hierzu mit eigenen Untersuchungsmöglichkeiten selbst in der Lage wären. Unberücksichtigt bleiben muss dabei auch, dass diese Fachärzte solche ärztlichen Maßnahmen in medizinischer Hinsicht regelgerecht durchführen könnten und dass die Überweisung der Patienten an andere Ärzte für die Patienten unverkennbar Nachteile mit sich bringt, z.B. Wartezeiten, zusätzliche Kosten, verspätete Befunderhebung und Operation etc. Das Gebot der Einhaltung der Fachgebietsgrenzen gilt auch für den Arzt, der sich zunächst für eine bestimmte Fachgebietsbezeichnung qualifiziert hat, z.B. Pathologie, später aber nach einer ergänzenden anderen Facharztausbildung z.B. als Neurologe tätig ist: wenn dieser Arzt sich für das Führen der Gebietsbezeichnung Neurologie entschieden hat, darf er auch nur im Gebiet der Neurologie tätig sein. Pathologische Leistungen muss er dann einem anderen Facharzt für Pathologie überlassen. Ausnahmsweise ist es nach den Regelungen der Weiterbildungsordnungen zulässig, mehrere Facharztbezeichnungen nebeneinander zu führen, wenn ein Arzt die Anerkennung für mehrere Facharztbezeichnungen erworben hat. Zu den verwandten, nebeneinander führbaren Facharztbezeichnungen erlässt die Kammer eine entsprechende Richtlinie. Hieraus ergeben sich verschiedenste Kombinationsmöglichkeiten (z.B. Anästhesie und HNO-Heilkunde oder HNO-Heilkunde und MKG-Chirurgie).

Eine besondere Ausnahme gilt für die Durchführung rein kosmetischer Eingriffe, insbesondere sog. Schönheitsoperationen (z.B. Fettabsaugen, Faltenunterspritzungen, Pircing etc.). Solche medizinisch nicht indizierten Wunschleistungen können nicht unter die spezifischen Fachgebiete der Weiterbildungsordnungen subsumiert werden, sind also für alle Ärzte frei erbringbar.

So unverständlich sich die Bindung der Ärzte an ihr Fachgebiet im Einzelfall also darstellt, so erfährt die Begrenzung der fachärztlichen Tätigkeit doch ihre Rechtfertigung in den o.g. Gemeinwohlbelangen und der Entscheidung des Gesetzgebers, die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in qualifizierte Bereiche aufzugliedern.

Das Gebot der Beschränkung auf das Fachgebiet gilt selbstverständlich nicht in Notfällen. Auch der scheinbare Widerspruch, der zwischen einem ausnahmslos geltenden Verbot einerseits und der Heranziehung der Fachärzte zum Not- und Bereitschaftsdienst andererseits bestehen würde, wird nur dadurch verständlich, dass der Grundsatz der Gebietsbeschränkung nicht Ausnahmslos gilt und damit insgesamt als Eingriff in die Berufssausübungsfreiheit verhältnismäßig und gerechtfertigt ist.

2. Berufsrechtliche Konsequenzen der Überschreitung des Fachgebietes

Der Verstoß gegen das Gebot der Einhaltung der Fachgebietsgrenzen stellt jedenfalls bei systematischem Vorgehen regelmäßig einen Verstoß gegen die ärztlichen Berufspflichten dar, welcher ggf. in einem berufsgerichtlichen Verfahren geahndet werden kann. Die Relevanz solcher Verfahren ist bisher allerdings gering, da die meisten Ärztekammern den betroffenen Ärzten bei nachgewiesenen Überschreitungen der Fachgebietsgrenzen noch ein redliches Interesse im Zusammenhang mit der ärztlichen Versorgung ihrer Patienten unterstellen können und keine vorsätzliche (wirtschaftliche) Schädigung anderer Kollegen vermuten. In Einzelfällen ist jedoch Vorsicht geboten, da die berufsrechtlichen Sanktionen zum Teil unangenehme Auswirkungen zeitigen können (Geldbußen).

3. Vertragsarztrechtliche Konsequenzen der Überschreitung des Fachgebietes

Ernst zu nehmender sind schon die vertragsarztrechtlichen Konsequenzen, die sich aus einer (systematischen) Überschreitung des Fachgebietes ergeben können. So ist selbstverständlich auch der zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassene (niedergelassene) Arzt und der ermächtigte Krankenhausarzt zur Einhaltung der Fachgebietsgrenzen verpflichtet, wenn er im Rahmen und unter den vertraglich anerkannten Bedingungen des Krankenversicherungsrechts an der medizinischen Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten teilnimmt. Die insoweit zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen üben bei vertragsarztwidrigem Verhalten die Disziplinargewalt aus und können nach den in einem förmlichen Disziplinarverfahren gewonnen Erkenntnissen Sanktionen gegenüber den Ärzten aussprechen, die bis zum Entzug der Zulassung oder zum Widerruf der Ermächtigung gehen können.

Die vertragsarztrechtlichen Konsequenzen einer (systematischen oder wiederholten) Fachgebietsüberschreitung wirken sich aber insbesondere auch wirtschaftlich belastend aus. So werden die gegenüber der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung abgerechneten fachfremden Leistungen regelmäßig gekürzt oder im Nachhinein zurückgefordert. Die Ärzte können dann auch von den Patienten nicht auf anderem Wege, etwa über eine Abrechnung auf Basis der GOÄ oder als IGeL, die Honorare einfordern. Dies bedeutet, dass fachärztliche (fachfremde) Leistungen erbracht werden, für die aber kein Honorar verlangt werden darf. Der Arzt arbeitet dann umsonst – in jeder Hinsicht !

4. Haftungsrechtliche Konsequenzen der Überschreitung des Fachgebietes

Schließlich kann die Durchführung einer fachfremden ärztlichen Untersuchungs- oder Behandlungsmaßnahme auch haftungsrechtliche Auswirkungen haben. Zwar impliziert die Durchführung einer fachfremden ärztlichen Leistung regelmäßig nicht einen Behandlungsfehler in Form eines Übernahmeverschuldens. Verlässt der Facharzt aber sein durch die Regelungen der Weiterbildungsordnungen bestimmtes Gebiet, muss er sorgfältig prüfen, ob er diejenigen praktischen und theoretischen Fähigkeiten und Kenntnisse besitzt, um die Behandlung oder den Eingriff entsprechend dem jeweiligen medizinisch-wissenschaftlichen Standard durchzuführen. Maßstab ist dabei nicht der eigene, sondern der Standard des fremden Fachgebietes. Führt der Facharzt eine gebietsfremde Leistung durch, ohne die erforderlichen Fertigkeiten und Kenntnisse zu besitzen, so liegt ein Behandlungsfehler schon durch die fehlerhafte Übernahme der Behandlung vor.
Demgegenüber ist bisher nicht höchstrichterlich entschieden worden, ob die Rechtsprechung zur ärztlichen Anfängeroperation, nach der eine Beweislastumkehr zu Ungunsten des Arztes schon allein wegen der Durchführung einer Operation durch einen Anfänger (hier: wegen der Durchführung einer fachfremden Maßnahme) angenommen wird, auf die vorliegende Fallkonstellation übertragbar ist. Die Beweislast für eine medizinisch-wissenschaftlich fehlerfreie Behandlung obliegt dem Arzt jedenfalls dann, wenn das Gericht zu der Erkenntnis kommt, dass bei Durchführung der fachfremden Maßnahme grobe Behandlungsfehler unterlaufen sind. Jedenfalls insoweit bringt die Durchführung fachfremder ärztlicher Maßnahmen ein gewisses gesteigertes Haftungspotential mit sich.

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