Qualitative Anforderungen an die Röntgendokumentat

Qualitative Anforderungen an die Röntgendokumentation
Radiologische Befunderhebung bei digitalen Datenträgern

A. Wienke, K. Janke

Röntgenbilder werden von Radiologen in Klinik und Praxis zunehmend nicht mehr als übliche Durchlichtbilder, sondern in digitaler Form auf einem Datenträger oder als Papierausdruck vorgehalten und an die jeweils zuweisenden Ärzte übermittelt. Aufgrund der zum Teil eingeschränkten Bild- und Lesequalität solcher digitalen Verfahren und der damit einhergehenden fehlenden Befundmöglichkeiten mehren sich die Diskussionen um die rechtlichen Anforderung an die qualitative Beschaffenheit von Röntgenbildern und deren Dokumentation.

1. Anforderungen an die Erstellung und Aufbewahrung von Röntgenbildern

Röntgenbilder werden entweder in klassischer Form mit Hilfe einer Röntgenkassette unter Zusatz von Chemikalien als Durchlichtbild entwickelt oder aber durch digitale Röntgensysteme in digitaler Form erstellt und ggf. anschließend mit Hilfe eines Trockenlasers oder Laser Imagers als Durchlichtbild produziert. Die Röntgenverordnung (RöV) erkennt sowohl ein analoges als auch ein digitales Ausgangsbild als so genanntes Basisbild an, welches die Grundlage für eine Bearbeitung, Übertragung, Speicherung oder Darstellung ist.

Zur Aufbewahrung können Röntgenbilder auf einem elektronischen Datenträger (z.B. CD, DVD) gespeichert werden, wenn die Anforderungen des § 28 Abs. 5 RöV erfüllt sind:

Der Urheber, der Entstehungsort und -zeitpunkt muss eindeutig erkennbar sein;Das Basisbild muss unverändert aufbewahrt werden (bei Serienbildern bestehen Sonderregelungen); Nachträgliche Änderungen müssen als solche erkennbar sein und mit Angaben zu Urheber und Zeitpunkt der nachträglichen Änderungen aufbewahrt werden;Während der Dauer der Aufbewahrung muss die Verknüpfung der personenbezogenen Patientendaten mit dem erhobenen Befund und sonstigen Aufzeichnungen hergestellt werden können.

Eine Komprimierung zur Aufbewahrung auf dem elektronischen Datenträger ist möglich, wenn sichergestellt ist, dass die diagnostische Aussagekraft erhalten bleibt.

2. Weitergabe von Röntgenbildern

In der Röntgenverordnung ist die Verpflichtung des Radiologen festgehalten, dass einem nach- oder mitbehandelnden Arzt auf dessen Verlangen die Röntgenbilder vorübergehend zu überlassen sind, damit eine zusätzliche Untersuchung des Patienten mit Röntgenstrahlen vermieden werden kann, § 28 Abs. 8 RöV. Soweit ein Durchlichtbild erstellt wurde, ist dieses auch weiterzuleiten. Wenn aber digitale Röntgenbilder erstellt wurden, ohne dass ein Durchlichtbild angefertigt wurde oder aber ursprüngliche Durchlichtbilder digital archiviert wurden, sind die Regelungen des § 28 Abs. 8 RöV für die Weitergabe zu beachten:

a) Werden Röntgenbilder auf elektronischen Datenträgern aufbewahrt, so müssen diese einem mit- oder weiterbehandelnden Arzt oder der ärztlichen Stelle in einer für diese geeigneten Form zugänglich gemacht werden. Dabei muss sichergestellt sein, dass diese Daten mit den Ursprungsdaten übereinstimmen und die daraus erstellten Bilder zur Befundung geeignet sind. Die diagnostische Bildqualität erfordert die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildmerkmale, Details und kritischen Strukturen nach dem Stand der Technik und der Heilkunde.

Wird demnach ein elektronischer Datenträger oder gleich die digitale Röntgendatei auf elektronischem Wege übersandt, so muss der versendende Arzt sicherstellen, dassdie Übermittlungsform für die weiterbehandelnden Ärzte geeignet ist, die Daten mit den Ursprungsdaten übereinstimmen und die Bildqualität zur Diagnostik geeignet ist.

b) Soweit nicht ein Durchlichtbild, sondern digitale Dateien weitergegeben werden, ist darauf zu achten, dass das Röntgenbild in einem gängigen Dateiformat übermittelt wird (z.B. jpg, jpeg, tiff, png). Digitale Röntgenbilder werden allerdings regelmäßig im DICOM-Format (Digital Imaging and Communications in Medicine) erstellt. Dabei handelt es sich um einen weltweit offenen Standard zum digitalen Austausch von Bildern in der Medizin. Die wenigsten niedergelassenen Ärzte werden aber ein entsprechendes Programm zum Öffnen dieses Formats besitzen. Kann der empfangende Arzt aber mangels entsprechender Software zur Bildbetrachtung das Röntgenbild nicht verwerten, so kommt der Radiologe seiner Übermittlungspflicht schon in Hinblick auf die Form nicht nach. Da es sich um eine Verpflichtung des versendenden Arztes handelt, kann auch nicht verlangt werden, dass der empfangende Arzt entsprechende Software bereithält.

c) Während die Übereinstimmung mit den Ursprungsdaten bei fehlender Änderung oder Erweiterung unproblematisch ist, so stellt die dritte Voraussetzung der Übersendung digitaler Röntgenbilder eine weitere Hürde auf: Das Bild muss nämlich eine diagnostische Qualität aufweisen. Mangelhafte Papierausdrucke oder sonst qualitativ minderwertige Formate (z.B. schlecht eingescannte Röntgenbilder) sind demnach schon von vorne herein unzulässig, da eine Befundung und Diagnose anhand dieser Ausdruck schlichtweg nicht möglich ist.

Nach Ansicht der bei den Ärztekammern eingerichteten Ärztlichen Stellen ist es erforderlich, dass die vorgelegte Qualität der Röntgenbilder identisch ist mit der Qualität der Aufnahmen, mit denen die Primärbefundung durchgeführt wurde. Der weiterbehandelnde Arzt müsse auch ohne radiologische Fachkenntnisse in der Lage sein, sich selbständig anhand des vorgelegten Röntgenbildes eine qualifizierte Meinung bilden zu können. Diese erforderliche Qualität der Visualisierung liege jedoch ausschließlich bei Durchlichtbildern oder aber bei einer Darstellung im DICOM-Format mittels entsprechender Software und auf einem Befundungsmonitor vor. Zur Begründung dieser Auffassung wird ergänzend Bezug genommen auf die Qualitätssicherungs-Richtlinie bei Röntgeneinrichtungen nach §§ 16, 17 RöV, nach der nicht-transparente Dokumentationsmedien nicht zur Befundung im Sinne des § 28 Abs. 8 RöV eingesetzt werden dürfen. Dementsprechend könne der weiterbehandelnde Arzt grundsätzlich immer ein Durchlichtbild von dem vorbehandelnden Arzt verlangen, wenn er nicht über einen DICOM-Monitor und die entsprechende Software verfüge.

Soweit jedoch eine digitale Bilddatei in einem herkömmlichen Bildformat eine entsprechend gute Qualität aufweist, die eine ordnungsgemäße Befundung zulässt, ist nicht ersichtlich, warum diese Übermittlung nicht ausreichen soll. Gerade in Hinblick auf die steigende Tendenz des digitalen Röntgens und der digitalen Krankendokumentation, letztlich auch unter Kostengesichtspunkten, dürfte die Übermittlung von Röntgenbildern in digitaler Form grundsätzlich im Interesse aller Beteiligten stehen. Entscheidendes Kriterium ist nach der Röntgenverordnung allein die Befundungsfähigkeit aus Sicht des Arztes, dem die Bilder übermittelt werden. Dieser muss eigenverantwortlich entscheiden, ob die ihm eingereichten Dokumente zur Diagnostik ausreichen. Soweit anhand von digitalen Röntgenbildern auch ohne DICOM-Standard dem weiterbehandelnden Arzt eine Befundung möglich ist, hat der übermittelnde Arzt seiner Weitergabeverpflichtung nach der Röntgenverordnung Genüge getan. Reicht die Qualität des Bildes allerdings nicht aus, so kann der weiterbehandelnde Arzt – ebenso im Falle eines unüblichen digitalen Formats – Nachbesserung verlangen. Keinesfalls darf eine Röntgenaufnahme wegen der schlechten Qualität der übermittelten Bilder wiederholt werden; die Vermeidung einer erneuten Strahlenbelastung des Patienten ist ausdrücklicher Sinn und Zweck der formalisierten Regelungen der Röntgenverordnung.

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