Stationäre Durchführung der Adenotomie

Rechtsanwalt Dr. A. Wienke
Rechtsanwältin Dr. K. Janke

Streitpunkt: Stationäre Durchführung der Adenotomie

Seit geraumer Zeit ist zunehmend die Tendenz festzustellen, dass Krankenkassen bei einer stationären Durchführung von Adenotomien die Übernahme der Kosten der stationären Versorgung im Krankenhaus verweigern, weil sie die Notwendigkeit der stationären Versorgung aufgrund von fehlenden Ausnahmetatbeständen in Abrede stellen. So lehnt beispielsweise eine Krankenkasse aus Bayern derzeit die Kostenübernahme in einer Vielzahl von Fällen mit der Begründung ab, dass die Entfernung zwischen dem Wohnort des Patienten und der Klinik bzw. einer vergleichbaren Notfalleinrichtung nicht die stationäre Versorgung erfordere.

1. In der Regel ambulante Durchführung der AT nach dem AOP-Vertrag

Auf der Grundlage von § 115 b SGB V haben die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen dreiseitigen Vertrag über das ambulante Operieren (AOP-Verträge) abgeschlossen. Dort werden u. a. ein Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe festgelegt und allgemeine Tatbestände bestimmt, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung ausnahmsweise doch einmal erforderlich sein kann. Im August 2006 ist dieser Vertrag überarbeitet worden und mit Wirkung zum 01.10.2006 in Kraft getreten. Die aktuellen Änderungen beziehen sich insbesondere auf Vergütungsfragen. Danach werden ambulante Operationen zukünftig nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütung bezahlt. Inhaltlich hat sich der dreiseitige Vertrag zum ambulanten Operieren gegenüber der Vorgängerversion nicht wesentlich geändert.

Die Adenotomie ist nach dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe als eine in der Regel ambulant durchzuführende ärztliche Maßnahme eingestuft. Eine Verpflichtung zur ausschließlich ambulanten Erbringung folgt daraus allerdings nicht. Der Arzt ist nach der ausdrücklichen Regelung in § 2 des AOP-Vertrages vielmehr verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als auch pflegerisch angemessen versorgt wird.

Die Adenotomie hat somit nur im Ausnahmefall stationär zu erfolgen, wenn dies aus medizinischer Sicht erforderlich ist.

2. Schlüsselstellung des Arztes bei Wahl der Behandlungsart

Im Streit um die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung entscheidet allein der Krankenhausarzt im jeweiligen Einzelfall auf dem Boden der medizinisch-wissenschaftlichen Standards über die erforderlichen medizinischen Maßnahmen.

Der für das Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenkassen zuständige 3. Senat des Bundessozialgerichts hebt in ständiger Rechtsprechung diese Therapie- und Entscheidungsfreiheit des behandelnden Arztes hervor, insbesondere in Bezug auf die stationäre Behandlungsbedürftigkeit. Den jeweils verantwortlichen Ärzten in Klinik und Praxis ist eine im Nachhinein nicht korrigierbare Schlüsselstellung bei allen therapeutischen Entscheidungen zuzubilligen, soweit diese Entscheidungen in medizinisch-wissenschaftlicher Hinsicht „vertretbar“ sind. Durch das Sachleistungsprinzip sind der niedergelassene Vertragsarzt und das Krankenhaus gesetzlich ermächtigt, mit Wirkung für die Krankenkassen über die geeignete Behandlungsmaßnahmen und damit auch über den Leistungsanspruch des Versicherten zu entscheiden. Die Krankenkassen sind – ebenso wie der Medizinische Dienst der gesetzlichen Krankenkassen – an diese Entscheidung gebunden und können die Entscheidungsfreiheit des Arztes ex post nicht übergehen.

Ob eine stationäre Behandlung vertretbar ist, richtet sich nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Standard des jeweiligen Fachgebietes aus der Sicht ex ante. Für die Adenotomie ist die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie zu „Adenoiden Vegetationen“ heranzuziehen (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/021). Danach ist eine Adenotomie nur bei Fehlen von Risikofaktoren ambulant und anderenfalls stationär durchzuführen. Soweit also nur ein Risikofaktor besteht, hat die Versorgung aus medizinischer Sicht stationär zu erfolgen.

3. Allgemeine Tatbestände für die Notwendigkeit der stationären Behandlung

Der AOP-Vertrag sieht selbst allgemeine, nicht fachspezifische Tatbestände vor, bei deren Vorliegen ausnahmsweise die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründet wird. Der Katalog der so genannten „G-AEP-Kriterien“ ist nicht abschließend und gliedert sich in folgende Bereiche:

A. Schwere der Erkrankung,
B. Intensität der Erkrankung,
C. Operation / Invasive Maßnahme (außer Notfallmaßnahmen),
D. Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen,
E. Notwendigkeit intensiver Betreuung in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen,
F. Soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen.

In Abschnitt F sind beispielsweise folgende Kriterien angeführt:

F1. Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, z.B. da der Patient allein lebt und kein Telefon erreichen kann,
F2. Keine Transportmöglichkeit; die schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten,
F3. Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten,
F4. Fehlende Versorgungsmöglichkeiten.

Bei diesen Kriterien handelt es sich um eine Positivliste, durch die zumindest für die aufgezählten Bereiche die Notwendigkeit der stationären Behandlung unstreitig gestellt werden soll. Die Entscheidung des Arztes kann allerdings nicht ersetzt werden. Wegen der Individualität medizinischer Sachverhalte und aufgrund der Gesamtbewertung des Krankheitsbildes kann die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme auch dann gegeben sein, wenn keines der Kriterien erfüllt ist. Umgekehrt kann die Notwendigkeit verneint werden, obwohl ein Kriterium erfüllt ist.

4. Zahlungspflicht der Krankenkassen bei „vertretbarer“ ärztlicher Entscheidung

Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen für die stationäre Versorgung eines Versicherten entsteht unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist. Die Zahlungspflicht der Krankenkasse entfällt nur dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten aus Sicht ex ante als nicht mehr vertretbar herausstellt.

5. Entfernung zwischen Wohnort und Klinik als Allgemeiner Tatbestand

In den eingangs erwähnten Fällen aus Bayern ist streitig, ob die Entfernung des Wohnortes des Patienten von der Klinik u. a. wegen der Nachblutungsgefahr die Notwendigkeit der stationären Behandlung begründen kann. Die zuständige Krankenkasse verweigert die Übernahme der Kosten mit der Begründung, dass die Behandlung auch ambulant hätte erfolgen können, da die Entfernung des Wohnortes von der Klinik nicht als Allgemeiner Tatbestand im AOP-Vertrag angeführt sei. Darüber hinaus wird Bezug genommen auf einzelne Aussagen des Beitrages „Kriterien zur stationären Krankenhausbehandlung der Adenotomie“ von Windfuhr u. a. (HNO 2003, 622-628). In der Zusammenfassung dieses Beitrages wird ausgeführt: „Anfahrtszeit zur Klinik und das allgemeine Risiko einer Blutung nach Adenotomie eignen sich nicht als alleiniges Kriterium, eine stationäre Behandlung zu indizieren.“

Der Argumentation der Krankenkasse ist zuzugeben, dass sich in den Erläuterungen zu den allgemeinen Tatbeständen nicht das Wort „Entfernung“ wiederfindet. Allerdings stellt die Entfernung das Hauptkriterium für den Faktor F2 „Schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Notfallhilfe leisten“ und F4 „Fehlende Versorgungsmöglichkeiten“ dar und ist somit indirekt im Katalog des AOP-Vertrages aufgeführt.

Zur Begründung der Notwendigkeit einer stationären Versorgung ist das Vorliegen dieser Umstände allein ausreichend. Denn schon das allgemeine Risiko von unvorhergesehenen Folgen, die regelmäßig mit einer Operation in Zusammenhang stehen, begründet die Pflicht des Arztes, für die Möglichkeit einer ausreichenden Notfallbehandlung zu sorgen. Sobald die postoperative Versorgung im Notfall nicht sichergestellt ist, muss der Eingriff aus medizinischer Sicht stationär erfolgen.

Auch aus der statistisch geringen Wahrscheinlichkeit von Nachblutungen nach Adenotomien kann nicht auf die fehlende Notwendigkeit einer Notfallversorgung geschlossen werden. Nachblutungen sind ein bekanntes und typisches Risiko von Adenotomien und aufgrund der möglichen gravierenden Auswirkungen (Lebensgefahr) aufklärungspflichtig. Insbesondere bei Kindern birgt das Risiko möglicher Nachblutungen akute Gefahren, da diese die Komplikation zumeist nicht richtig einschätzen können. Ebenso wie bei den allgemeinen Operationsrisiken muss der Arzt dafür Sorge tragen, dass bei Verwirklichung eines – wenn auch seltenen – Risikos die postoperative notfallmäßige Versorgung sichergestellt ist. Diese Verpflichtung ist in § 2 des AOP-Vertrages ausdrücklich noch einmal von den Vertragsparteien, also auch von den Krankenkassen, anerkannt worden.

Auch bedarf es einer medizinisch-fachlich zuständigen Notfallstelle, um die korrekte Notfallbehandlung durchzuführen; nicht ausreichend ist z.B. die Erreichbarkeit des nächsten Hausarztes oder einer internistischen Abteilung bei vorangegangenen spezialmedizinischen Operationen, wie z.B. auch der Adenotomie.
Ab welcher Distanz zwischen Wohnort und Klinik eine schlechte Erreichbarkeit anzunehmen ist, ist nicht weiter bestimmt, kann aber anhand der Rechtsprechung der Landessozialgerichte zur belegärztlichen Zulassung nachvollzogen werden. Diese Zulassung zur belegärztlichen Tätigkeit wird nämlich regelmäßig verweigert, wenn der antragstellende HNO-Arzt nicht gewährleisten kann, dass er die Krankenhauseinrichtung von seiner Wohnung oder Praxis aus innerhalb von 20 Minuten erreichen kann. Umgekehrtes muss dann auch für die jeweils ambulant operierten Patienten gelten, wenn sie nicht in der Lage sind, eine Notfalleinrichtung innerhalb von 20 Minuten zu erreichen.

Schließlich kommen auch die Verfasser des o. g. HNO-Fachartikels zu dem Fazit: „Die Adenotomie kann bei Ausschluss von anästhesiologischen Risikofaktoren, adäquater medizinischer Weiterversorgung und ausbleibender postoperativer Blutung in ambulanter Form ... vorgenommen werden.“ Wenn aber gerade durch die Entfernung von Wohnort und nächster HNO-Notfallstation oder einer vergleichbaren Einrichtung eine adäquate medizinische Nachversorgung nicht gewährleistet werden kann, so besteht an der Notwendigkeit der stationären Durchführung auch aus Sicht dieser Autoren kein Zweifel.

6. Ausblick

Die Kostenübernahme für stationäre Behandlungen, die laut AOP-Vertrag in der Regel ambulant durchzuführen sind, wird auch in Zukunft ein Streitthema zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern bleiben. Die Krankenkassen wollen die Schlüsselstellung des behandelnden Arztes und den damit verbundenen, für sie nur schwer überprüfbaren Entscheidungsspielraum nicht anerkennen, beharren auf dem Wortlaut der G-AEP-Kriterien und verkennen die Systematik dieser Kriterien als eine nicht abschließende Positivliste. Die sozialgerichtliche Geltendmachung der Zahlungsansprüche des Krankenhauses gegen die Krankenkasse verbleibt zunehmend als letzter Ausweg. Dabei hat der für das Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenversicherung zuständige 3. Senat des Bundessozialgerichts zuletzt noch in einem Anfragebeschluss vom 03.08.2006 hervorgehoben, dass er bei seiner seit vielen Jahren vertretenen Rechtsauffassung verbleibt und deutlich gemacht, dass eine Krankenhausbehandlung stets dann notwendig ist, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundlegung der im Entscheidungszeitraum bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht und keine medizinischen Standards verletzt. Dies trage der besonderen Situation und Entscheidungsverantwortung der Ärzte Rechnung, die dadurch geprägt seien, dass es eine einzige objektiv richtige Maßnahme im Bereich ärztlichen Handelns oft nicht gebe und der Arzt die zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung für sein Handeln trage. Im Übrigen entspreche diese Rechtsprechung auch dem Wortlaut des § 39 Abs. 1 SGB V, der die besondere Rolle des Krankenhausarztes hervorhebe. Die Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR) e.V. hat schon bei der Einführung der gesetzlichen Neuregelung des § 115 b SGB V im Jahre 1993 in ihren Empfehlungen zum ambulanten Operieren unmissverständlich darauf hingewiesen, dass die ambulante Durchführung eines operativen Eingriffs keine konkrete Risikoerhöhung für den jeweiligen Patienten bedeuten darf (www.dgmr.de). Liegt nach Einschätzung des verantwortlichen Arztes aber gerade eine solche Risikoerhöhung vor, weil keine geeignete Notfalleinrichtung für den Patienten von zu Hause aus zur Verfügung steht oder rechtzeitig zu erreichen ist, ist der Eingriff unter stationären Bedingungen gerechtfertigt und von der jeweiligen Krankenkasse zu akzeptieren.

Vor diesem Hintergrund ist den beteiligten Ärzten in Klinik und Praxis dringend anzuraten, eine genaue Dokumentation der Umstände, die zu einer stationären Behandlung führen, im Einzelfall vorzunehmen. Dazu sollte regelmäßig das vom Gemeinsamen Arbeitskreis „Ambulantes Operieren“ der deutschen HNO-Verbände entwickelte Formblatt „Ambulantes Operieren nach § 115 b SGB V – Allgemeine Tatbestände bei HNO-ärztlichen Eingriffen“ herangezogen werden (www.hno.org und www.hno-aerzte.de).





7. Vom richtigen Umgang mit den Anfragen des MDK


Nicht nur bei der stationären Erbringung ambulant durchführbarer Operationen nach dem dreiseitigen AOP-Vertrag, sondern auch in einer Vielzahl anderer Fälle werden die beteiligten Ärzte in Klinik und Praxis zunehmend mit Anfragen der Krankenkassen und des Medizinischen Dienstes überhäuft. Umso wichtiger ist der richtige Umgang mit solchen Anfragen.

Nach § 276 Abs. 2 SGB V sind die Leistungserbringer – also bei ambulanter Behandlung die niedergelassenen Ärzte selbst, bei stationärer Behandlung die Krankenhäuser – verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen – nicht an die Krankenkasse – zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Der MDK seinerseits wird von den jeweiligen Krankenkassen zur Abgabe einer gutachtlichen Stellungnahme und Prüfung beauftragt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, um die Leistungspflicht zu prüfen. Der MDK ist demnach eine von den Krankenkassen finanzierte, aber im Übrigen unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts, also eine Behörde, die der Aufsicht des jeweiligen Bundeslandes untersteht. Die Ärzte des MDK sind nach § 275 Abs. 5 SGB V bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

Anfragen des MDK bei ambulanter Behandlung sind demnach an die niedergelassenen Ärzte (Praxisinhaber) zu richten. Bei stationärer Behandlung ist Ansprechpartner des MDK ausschließlich der Krankenhausträger, also nicht etwa der Belegarzt oder der angestellte Krankenhausarzt. Nur intern sind der Belegarzt und der angestellte Krankenhausarzt im Verhältnis zu ihrem Vertragspartner, dem Krankenhausträger, verpflichtet, Auskünfte über den Behandlungsverlauf, die Notwendigkeit der stationären Durchführung eines Eingriffs etc., zu machen. Die maßgeblichen Äußerungen im Außenverhältnis gegenüber dem MDK übernimmt dann wieder der Krankenhausträger, in der Regel auf Basis der Angaben des Belegarztes oder des Krankenhausarztes. Anfragen des MDK zu stationären Behandlungsfällen, welche die Belegärzte etwa in ihrer Praxis erreichen, dürfen daher von diesen gegenüber dem MDK nicht beantwortet werden, sondern nur vom Krankhausträger.

Wegen des verfassungsrechtlich geschützten Gebotes der Erforderlichkeit muss der MDK bei allen Anfragen angeben, zu welchem Zweck die Krankenkasse bei ihm eine gutachtliche Stellungnahme angefordert hat und inwieweit die angeforderten Unterlagen zur Erstellung des Gutachtens notwendig sind. Erforderlichenfalls darf der MDK nach § 276 Abs. 4 SGB V im Einzelfall bei einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer einer stationären Behandlung zusätzlich zwischen 08.00 Uhr und 18.00 Uhr die Räume des Krankenhauses betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

Schließlich sieht § 277 SGB V vor, dass der MDK die beteiligten Ärzte und Krankenhausträger über die Ergebnisse seiner gutachtlichen Feststellungen und Prüfungen informieren muss, wenn nicht der Versicherte im Einzelfall der Benachrichtigung widerspricht.

Berechtigten Anfragen des MDK sollte man daher Folge leisten, da die Ärzte des MDK im System der vertragsärztlichen Versorgung eine vom Gesetzgeber vorgesehene Kontrollfunktion ausüben, die mit dem Sachleistungsprinzip und mit Schlüsselstellung der verantwortlichen Ärzte korreliert. Eine unberechtigte Verweigerung der Zusammenarbeit mit den Ärzten des MDK kann einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten darstellen und entsprechende Konsequenzen nach sich ziehen. Sind die Anfragen dagegen unspezifisch oder im Falle der stationären Behandlung unzulässigerweise an den Arzt direkt gerichtet, sollte man sich der Beantwortung entsprechend verweigern.

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